TÜRKİYE DİYETİSYENLER DERNEĞİ

COVİD-19 PANDEMİSİNDE KLİNİK BESLENME ÖNERİLERİ

 

COVİD-19 Dünya Sağlık Örgütü tarafından bir pandemi olarak tanımlanmaktadır. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de önemli bir halk sağlığı tehdidi oluşturmaktadır.  Akut ve kronik hastalıkların tedavisinde olduğu gibi COVİD-19 nedeni ile tedavi alan hastalarda da iyi ve başarılı bir destekleyici bakım tedavinin temel taşı olmaktadır. İyi ve başarılı bir destekleyici tedavinin temel bileşenlerinden biri doğru beslenmenin sağlanmasıdır. COVİD-19 enfeksiyonu tüm yaş gruplarında etkili olmakta ancak 65 yaş üstü bireylerde, bir ya da birden fazla kronik hastalığı olan bireylerde, malnütrisyonu olan bireylerde, immün sistemi baskılanmış olan bireylerde hastalığın prognozu çok daha zor ve ciddi bakım gerektirmektedir. Bu risk grubundaki bireylerde akut hastalık koşulları daha yüksek yoğun bakım yatışı, malnütrisyon riski, morbidite ve mortalite oranları ile ilişkilidir. Bu durum COVİD-19 enfeksiyonu için de geçerli bir gerçektir.

COVİD-19 Enfekte Hastalarda Tıbbi Beslenme Tedavisinin Planlanması:

1.    Beslenme Durumu Değerlendirmesi:

Hastanın yatış anında beslenme değerlendirmesinin yapılması gerekmektedir. Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (ESPEN) hastaların değerlendirilmesi için Nütrisyonel Risk Skorlaması- 2002 (NRS- 2002) önermektedir. Pozitif hastaların daha ileri değerlendirilmesi için Subjektif Global Değerlendirme (SGA), 65 yaş üstü hastalar için Mini Nütritisyonel Değerlendirme (MNA), yoğun bakım hastaları için NUTRİC skor ve Küresel Beslenme Üzerine Liderlik Girişimi (GLİM) kriterlerinin kullanılabilir olduğu ESPEN/ASPEN tarafından klinik uygulamalarda kullanılabileceği kabul edilmiştir.

2.  Gereksinmelerin Hesaplanması:

Akut ve kronik hastalık durumlarında tıbbi beslenme tedavisinin planlanmasında hastanın yaşı, cinsiyeti, kilo, boy, fizyolojik durumu, eşlik eden hastalıkları, beslenme durumu temel alınmaktadır.

 2.1. Enerji Gereksinmesi:

Klinik pratikte sıklıkla Harris Benedict eşitliğinden yararlanılmaktadır. Bunun dışında kilo bazlı eşitlikler de sıklıkla kullanılmaktadır. Obezitesi olan hastalar için Mifflin MD ve St.Jeor eşitliği ile enerji gereksinmesi hesaplanmaktadır. Rehber önerilerinde kilo bazlı eşitlikler önerilmektedir.  Enerji gereksinmesi için 25-30kcal/kg/gün vücut ağılığı baz alınan formülasyon önerilmektedir. Total enerji gereksinmesi için hedef enerjiye yavaş çıkılması hastaların aşırı beslenme durumundan olumsuz etkilenmelerini önleyecektir. Enerji gereksinmesinin başlangıçta %70-80’nine tekabül eden 15-20kcal/kg/gün ile başlanarak tolerasyon durumu değerlendirilerek total enerji gereksinmesinin karşılanması önerilmektedir.

2.2. Protein Gereksinmesi

 Yaşlı hastalarda 1g/kg/gün ancak hastanın tolerasyon durumu, beslenme durumu, hastalık şiddeti ve bireysel özellikleri göz önünde bulundurularak değerlendirmenin yapılması önerilmektedir. Bir ve birden fazla kronik hastalığı olan hastalarda yağsız kas kütlesi ve vücut ağırlığı kaybını önlemek için protein gereksinmesinin >1g/kg/gün olarak hesaplanabileceği ama beslenme durumu izlenerek gerekli müdahalelerin yapılması gerekliliği unutulmamalıdır. Hedef protein gereksinmesi 1,2-2g/kg/gün (hastanın güncel ağırlığı alınmalı) olarak önerilmektedir.

2.3. Yağ ve Karbonhidrat Gereksinmesi: Beslenmede temel enerji kaynağı olan yağ ve karbonhidratların uygun oranlarda kullanılması gerekmektedir. Normal beslenmede ve enteral beslenmede uygun enerji gereksinmesinin karşılanması yağ ve karbonhidratın dengeli olmasını sağlamaktadır. Ancak parenteral beslenmede solunum yetmezliği olmayan hastalarda yüzde 30:70 (yağ:karbonhidrat), ventilatöre bağlı hastalarda yüzde 50:50 oranları üzerinden planlama yapılması önerilmektedir.

2.4. Vitamin- Mineral Gereksinmesi: Viral enfeksiyonların önlenmesinde genel beslenme yaklaşımı vitamin ve mineral açısından zenginleştirilmiş beslenme planlamasıdır. Bazı vitamin ve minerallerin yetersizliği viral enfeksiyonlarda olumsuz klinik sonuçlar ile ilişkilendirilmektedir. Genel olarak A, E, B6 ve B12 vitaminleri ile Zn ve Se minerallerini bu grupta sayabiliriz. Viral enfeksiyonlarda immün savunmanın üst düzeyde tutulması amaçlanarak COVİD-19 şüpheli veya pozitif hastalarda günlük vitamin- mineral gereksinmesinin karşılanması, malnütrisyonu olan veya malnütrisyon riski altında olan hastalarda daha dikkatli olunması ve gereksinmenin karşılanması önerilmektedir.

3.    Beslenme Şekli:

Oral olarak beslenebilen hastalarda viral enfeksiyon varlığında uygulanan temel klinik beslenme ilkeleri geçerli olmaktadır. Hastanın durumuna ve seçimlerine göre enerji, protein ve vitamin-minerallerden zengin beslenme planlaması yapılması önerilmektedir. Mevcut olan kronik hastalıklar değerlendirilerek kronik hastalığa uygun temel ve güncel rehber önerilerine göre aşırı kısıtlayıcı beslenme planlamasından kaçınarak tıbbi belenme tedavisi verilmesi önerilmektedir

3.1. Oral Enteral Beslenme:

Oral beslenmesi azalan, iştahsızlık ve besin tüketiminden kaçınma olduğunda ya da yatış anında malnütrisyon riski tespit edilmiş/malnütrisyonu olan hastalarda oral beslenmesinin zenginleştirilmesi için oral enteral suplementlerin (ONS) kullanımı önerilmektedir. Beslenme hedeflerine ulaşılabilmesi için en az 400kcal/gün ve 30g/gün veya daha fazla protein içeren ONS’ler kullanılabilir ve en az bir ay devam edilmesi önerilmektedir. Etkinliğinin ayda bir değerlendirilmesi gerekir. Malnütrisyonun önlenmesi ve tedavisi için ONS kullanımına ilişkin rehber öneriler COVİD-19 enfeksiyonu için de kullanılabilir önerilerdir. Hastaneden tabucu olduktan sonra özellikle malnütrisyonu olan hastalarda taburculuk sonrası mevcut kronik hastalık risklerinin devam etmesi nedeni ile özellikle yaşlı hastalarda kırılganlığın önlenmesi için ONS kullanılmalıdır. Ürün seçimi hastanın durumuna, kronik hastalıklarına, bireysel özelliklerine ve seçimlerine göre yapılmalıdır.

                       3.2. Enteral Beslenme:

Enerji ve besin öğesi gereksinmesini oral olarak karşılayamayan hastalarda uygun endikasyonda enteral beslenme (EN) uygulanmalıdır(Şekil 1) Gastrointestinal sistemin aktif tutulması EN’nin parenteral beslenmeye göre daha avantajlı olmasını sağlamaktadır.

 Enteral beslenme desteğinin erken dönemlerinde standart yüksek proteinli (>%20 protein) formül kullanılmalıdır. Hastanın durumu düzeldikçe ve vazopresör gereksinimleri azaldıkça, lif ilavesi düşünülmelidir. Önemli GI disfonksiyonu varsa, lifsiz bir formül daha iyi tolere edilebilir. GI disfonksiyonu düzeldiğinde, bağırsak mikrobiyotasının restorasyonu için lif içeren bir formül veya takviye denenmelidir.

Besleme, hipoklorik veya trofik olarak tanımlanan düşük doz EN ile başlatılmalı, 15-20 kcal/kg/gün (enerji gereksinimlerinin %70-80'i), enerji hedefine ve 1.2-2.0 gr/kg/gün protein hedefine ulaşmak için kritik hastalığın ilk haftasında tam doz EN'ye yavaş geçilmelidir.

 Bolus EN yerine sürekli EN sıklıkla önerilir; bu hem ESPEN hem de SCCM / ASPEN rehberleri tarafından önerilmektedir. Bolus EN daha sık hasta ile temas gerektireceğinden, sürekli EN ile beslenmenin sağlanması sağlık ekibinin COVİD-19’a  maruziyetini azaltır.

Yüksek veya yükselen dozlarda vazopressör desteği gerektiren hemodinamik instabilitesi olan hastalarda, çoklu vazopresör ajan alan hastalarda veya laktat seviyelerinde yükselme olması durumunda EN durdurulmalıdır. EN, hasta stabilitesi sağlandıktan sonra ve/veya sürekli ortalama arter basıncı >65 mmHg olan stabil bir vazopresör dozundan sonra yeniden EN başlatılabilir. Trofik beslemelerin başlamasıyla veya EN'nin başlatılmasından önceki 6-12 saat içinde; açıklanamayan karın ağrısı, bulantı, ishal, belirgin karın distansiyonu, pnömatozisintestinalis ya da gastrik rezidü artışı ile ortaya çıkan gastrointestinal intoleransı olan hastalarda EN sabit tutulmalı ve PN ek olarak düşünülmelidir.

Refeeding sendromu riski varsa, EN veya PN ile beslenen hastalarda kalori hedefinin yaklaşık% 25'inden başlayıp kalori miktarını yavaşça arttırarak serum fosfat, magnezyum ve potasyum düzeylerinin sık sık izlenmesini önerilir. İlk 72 saatlik beslenme en yüksek riskli dönemdir.

Enteral Pompa kullanımında, pompaların yetersizliği durumunda, postpilorik beslenen veya tolere edememe belirtileri olan hastalara öncelik verilmeli ve diğerleri için sürekli beslenme uygulanmalıdır.

     3.3.Pareneteral Beslenme:

Enteral beslenmeyi tolere edemeyen hastalarda parenteral (PN) beslenme desteği ile beslenme sürdürülmektedir.. Enteral beslenmede olduğu gibi hastanın beslenme tolerasyonu sürekli değerlendirilmelidir. Parenteral beslenme yapılırken hastanın sıvı, kan şekeri, trigliserit, fosfor, potasyum ve magnezyum gibi elektrolit düzeyleri kontrol edilerek beslenme devam ettirilmelidir.

COVİD-19'un akut enflamatuar fazı sırasında yoğun bakım ünitesinde kalışının ilk haftasında PN gerekiyorsa, yayınlanan kılavuzlarda belirtildiği gibi saf soya fasulyesi lipit emülsiyonlarının kullanımı için sınırlayıcı adımlar atılmalıdır. Propofol alan hastaların hipertrigliseridemi geliştirdiğine dair anekdot raporları vardır.  Lipid içeren ürünlerin başlamasından sonra propofol ve / veya intravenöz lipit emülsiyonları alan hastalarda serum trigliserit düzeylerini izlenmelidir. 

Ekstübasyon Sonrası Beslenme:

Ekstübasyon sonrasında hastalarda yutma güçlüğü olabilir. Özellikle yaşlı hastalarda ve uzun süreli entübasyondan sonra yutma bozukluğu ile karşılaşılabilir. Bu nedenle kıvam arttırılmış besinler kullanılabilir. Yutmanın güvensiz olduğu kanıtlanır ise EN uygulanmalıdır. Çok yüksek aspirasyon riski olan hastalarda yutma terapisi sırasında postpilorik EN, eğer mümkün değil ise kısa süreli PN düşünülmelidir (Şekil 1).

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 2: COVİD-19 Kritik Pediyatrik Hastalarda Tıbbi Beslenme Tedavisi Algoritması (8)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

KAYNAKLAR:

1.      Barazzoni, R. et al. (2020) endorsed by the ESPEN Council, Espen Expert Statements and Practical Guidance for Nutritional Management of Individuals with Sars-Cov-2 Infection, Clinical Nutrition. 3Chapple, L. et al (2020)

2.      ESPEN expert group. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection, 2020. Clinical Nutrition., doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022.

3.      Gisbertz, I. et al, (2020) Nutritional Advice for Patients with COVİD-19, NESPEN and NDIC. 5Critical Care Specialist Group (CCSG) of the BDA Guidance On Management Of Nutrition And Dietetic Services During The COVİD-19 Pandemic (2020)

4.      Martindale R, Patel J. J, Taylor B, Warren M, McClave S, Nutrition Therapy in the Patient with COVİD-19 Disease Requiring ICU Care,2020, Society of Critical Care Medicine and the American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.

5.      Mehta AM, Skillman HE, Irving SY. et al. Guidelines fort he Provision and Assessment of Nutrition Support Theraphy in the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. J Parenteral Enteral Nutr. 201X;X; 1-37. doi: 10.1177/0148607117711387.

6.      Tume NL, Valla FV, Joosten K, Chaparro CJ ve ark. Nutritional support for children during critical illness: European Society of Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and nutrition section position statement and clinical recommendations. Intensive Care Med (2020) 46:411–425.  https://doi.org/10.1007/s00134-019-05922-5

                       7.      Zhejiang Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin COVİD-19 Önleme Ve Tedavi El Kitabı; https://www.medimagazin.com.tr/templates/default/ckfinder/userfiles/files/pdf/COVİDelkitabi.pdf